Adalah saya yang bertandatangan di bawah ini memohon untuk menjadi Ahli PARTI PESAKA BUMIPUTERA BERSATU SARAWAK.

Sekiranya permohonan saya ini di terima, saya mengaku dan sanggup mematuhi Undang-Undang Pertubuhan PARTI PESAKA BUMIPUTERA BERSATU SARAWAK, seperti yang termaktub di dalam Perlembagaan. Saya mengaku bahawa saya bukan ahll sebarang parti yang lain.

Dengan ini saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar.